Sistem Pelayanan RM Di IGD

Adalah bagian yang bertanggungjawab terhadap data dan informasi medis dan keperawatan gawat darurat. Biasanya pasien yang datang dalam keadaan gawat darurat, namun sering juga pasien yang datang dalam keadaan tidak emegency penyakitnya tetapi emergency waktunya misalnya diluar jam kerja, atau tengah malam. Pada dasarnya sifat pelayanan di sini membutuhkan kecepatan penanganan sehingga mengharuskan pelayanan medis lebih dulu dari pada pelayanan administrasi, artinya kegawatdaruratannya harus segera diatasi terlebih dulu kemudian kelengkapan data administrasi dan rekam medis.

A. Tugas Pokok IGD :
1. Melakukan perekaman dan pencatatan identitas
2. Melakukan perekaman dan pencatatn identitas pasien, hasil pemeriksaan, diagnosa, pengobatan, dan tindakan yang dilakukan kepada pasien
3. Menentukan tindak lanjut dari hasil pemeriksaan, apakah di rawat inap, rujuk, kontrol, atau dinyatakan sembuh.
4. Membuat surat rujukan dan jawaban rujukan
5. Membuat SHGD berikut dok rm GD ke bag assembling untuk pasien yang diperbolehkan pulang.
6. Bersama dengan kasir melakukan kontrol pendapatan jasa yan rj

B. Dokumen dan catatan yang digunakan di IGD :
a. Surat perintah rawat inap (admission note)
b. Surat permintaan pemeriksaan penunjang.
c. Surat pengantar rujukan
d. Surat keterangan kematian, surat sakit.
e. Informed concent
f. Visum et repertum
g. Buku register pasien gawat darurat
h. SHGD (Sensus Harian Gawat Darurat)
i. Resep
j. Buku catatan pembayaran atau bukti tindakan
k. Buku ekspedisi

C. Deskripsi kegiatan pokok IGD :
1. Setiap pergantian jaga mengontrol ketersediaan formulir dan catatan sebagai kelengkapan pelayanan rm di IGD.
a. Dokumen RM GD
b. Surat perintah rawat inap (admission note)
c. Surat permintaan pemeriksaan penunjang.
d. Surat pengantar rujukan
e. Surat keterangan kematian, surat sakit.
f. Informed concent
g. Visum et repertum
h. Buku register pasien gawat darurat
i. SHGD (Sensus Harian Gawat Darurat)
j. Resep
k. Buku catatan pembayaran atau bukti tindakan
l. Buku ekspedisi
2. Mewancarai pasien atau pengantarnya dan mencatat identitas pasien di dokumen rm GD.
3. Dokter dan perawat mencatat hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, radiologi, pengobatan, dan tindakan di dalam dokumen rm GD.
4. Bila ada tindakan, sebelumnya pasien dan kelurga diberi cukup informasi, dan dimintakan persetujuan (informed concent). Dalam hal ini dapat tertulis atau tidak bergantung kasusnya
5. Menindak lanjuti hasil pemeriksaan dengan memutuskan perlu dirujuk, dirawat inap atau tidak.
6. Bila dinyatakan rawat inap, buatkan surat perintah rawat inap (admission note) beserta dok rm rj pasien diantar oleh petugas ke TPPRI dengan buku ekspedisi
7. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang, buat surat permintaan pemeriksaan penunjang, kemudian dipersilakan menunuju ke IPP
8. Apabila diperlukan buat surat keterangan sakit atau keterangan sehat.
9. Mencatat kegiatan di register rawat pasien GD
10. Membuat SHGD dan diserahkan ke bagian assembling beserta dok rm GD yang rawat pulang atau rawat jalan.
11. Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa IGD diserahkan kepada pasien atau pengantarnya untuk dibayar ke bagian kasir

D. Informasi yang perlu dihasilkan oleh IGD :
1. Identitas pasien
2. Jumlah kunjungan lama dan baru (RL1 halaman 2 item 2 dan 3)
3. Jumlah pasien berdasarkan kasus Bedah, Non bedah, kebidanan, anak, dab psikiatrik. (RL1 halaman 2 item 7)
4. Jumlah pasien yang dirawat inap, dirujuk, pulang dan mati
5. Jumlah pasien dan asal rujukan serta jumlah yg dirujuk
6. Petugas penanggung jawab di IGD
7. Jumlah pembayaran jasa IGD
(sbr: Pengelolaan Sistem Rekam Kesehatan, Bambang Shofari (dr, MMR), tidak dipublikasikan)