Pedoman Pengkodefikasian Kondisi Utama dan Kondisi Lain

a.  Secara umum

‘Kondisi utama’ dan ‘kondisi lain’ yang relevan untuk satu episode asuhan kesehatan dicatat oleh praktisi asuhan kesehatan. Oleh karena itu pengkodefikasian biasanya langsung ke sasaran karena kondisi utama yang dituliskan harus diterima untuk pengkodefikasian dan pemrosesan, kecuali kalau jelas bahwa pedoman di atas tidak diikuti. Kapan perlu, sebuah catatan medis dengan kondisi utama yang tidak konsisten, atau dicatat dengan tidak benar, harus dikembalikan untuk klarifikasi. Kalau klarifikasi tidak berhasil, Rules MB1 sampai MB5 dapat membantu pengkode mengatasi beberapa penyebab pencatatan salah yang paling sering terjadi. Pedoman berikut digunakan kalau pengkode tidak pasti mengenai kode mana yang harus digunakan, ‘Kondisi lain’ yang berhubungan dengan episode perawatan harus telah tercatat sebagai tambahan pada ‘kondisi utama’. Hal ini juga berlaku untuk analisis sebab-tunggal, karena informasi di dalamnya dapat membantu pemilihan kode ICD yang benar untuk kondisi utama.

b.  Kode tambahan pilihan

Pada pedoman di bawah, ‘kode yang diinginkan’ untuk kondisi utama kadang-kadang diberikan bersama . kode ‘tambahan pilihan’ untuk memberikan informasi lebih lanjut. ‘Kode yang diinginkan’ adalah kondisi utama untuk analisis sebab-tunggal, dan sebuah kode tambahan bisa diberikan untuk analisis sebab-ganda.

(1)  Pengkodefikasian kondisi tempat sistem dagger dan asterisk bisa digunakan

Kalau sesuai, kode-kode dagger dan asterisk harus digunakan untuk kondisi utama, karena mereka merupakan dua jalur berbeda pada suatu kondisi tunggal.

Kondisi utama    :           Perikarditis Tuberkulosa

Kondisi lain        :           ––

Kode:     tuberkulosis organ lain yang disebutkan (A18.8†) dan perikarditis pada penyakit bakteri yang diklasifikasikan di bagian lain (I32.0 *)

(2)  Pengkodefikasian dugaan kondisi, gejala, dan penemuan abnormal; dan situasi tanpa penyakit

Kalau periode asuhan kesehatan adalah rawat-inap, pengkode harus hati-hati dalam mengklasifikasikan kondisi utama pada Bab XVIII dan XXI. Kalau diagnosis yang lebih spesifik belum berdiri sampai akhir rawat-inap, atau kalau memang tidak ada penyakit atau cedera saat ini yang bisa diberi kode, maka kode dari Bab-bab tersebut dibolehkan (lihat juga Rules MB3 dan MB5). Kategori-kategori ini dapat dipergunakan secara normal untuk episode kontak dengan layanan kesehatan lainnya.

Kalau, setelah episode asuhan kesehatan, kondisi utama masih tercatat sebagai ‘diduga’, ‘dipertanyakan’, dsb., dan tidak ada informasi atau penjelasan lebih lanjut, maka diagnosis yang dicurigai itu harus dikode seolah-olah diagnosis yang sesungguhnya.

Kategori Z03.– (observasi dan evaluasi medis untuk penyakit dan kondisi yang dicurigai) digunakan untuk diagnosis dugaan yang dapat dibatalkan setelah pemeriksaan.

Kondisi utama    : Pemeriksaan dugaan neoplasma ganas serviks – ternyata bukan

Kondisi lain   :    ––

Kode:     Observasi dugaan neoplasma ganas (Z03.1) sebagai ‘KU’.

(3)  Pengkodefikasian kondisi ganda

Kalau kondisi ganda dicatat di dalam kategori berjudul “Multiple ……………….”, dan tidak satu pun kondisi yang menonjol, kode untuk kategori “Multiple ……………….”, harus dipakai sebagai kode utama, dan kode tambahan bisa diberikan untuk setiap kondisi.

Pengkodefikasian seperti ini digunakan terutama pada kondisi yang berhubungan dengan penyakit HIV, cedera dan sekuel.

(4)  Pengkodefikasian kategori kombinasi

ICD menyediakan kategori tertentu tempat dua kondisi, atau sebuah kondisi dan sebuah proses sekunder yang berhubungan, diwakili oleh satu kode. Kategori kombinasi itu hendaknya digunakan sebagai kondisi utama tempat informasi yang sesuai dapat dicatat. Indeks alfabetis (Vol. 3) menunjukkan tempat kombinasi seperti ini disediakan, yaitu di bawah indentasi “with” yang berada tepat setelah istilah utama. Dua kondisi atau lebih yang dicatat pada kondisi utama bisa dihubungkan kalau satu kondisi dianggap sebagai pengubah sifat kondisi yang lain.

Kondisi utama    :           Gagal ginjal

Kondisi lain   :    Penyakit ginjal hipertensi

Kode:     Penyakit ginjal hipertensi dengan gagal ginjal (I12.0) sebagai ‘KU’.

(5)  Pengkodefikasian penyebab luar morbiditas

Untuk cedera dan kondisi lain akibat sebab eksternal, baik bentuk kondisi mau pun kejadian di sekitar sebab eksternal harus dikode. Kode ‘KU’ yang diinginkan haruslah yang bisa menjelaskan bentuk kondisi. Ini biasanya, tapi tidak selalu, diklasifikasikan pada Bab XIX. Kode dari Bab XX yang menunjukkan penyebab eksternal dipakai sebagai kode tambahan pilihan .

Kondisi utama    : Fraktur leher femur karena jatuh akibat tersandung di jalan tak rata

Kondisi lain   : Kontusio siku dan lengan atas

Kode:     Fraktur leher femur (S72.0) sebagai ‘KU’. Kode penyebab eksternal untuk jatuh pada ketinggian yang sama akibat tergelincir, tersandung atau jatuh di jalan (W01.4) dapat digunakan sebagai kode tambahan pilihan.

(6)  Pengkodefikasian sekuel kondisi tertentu

ICD menyediakan sejumlah kategori yang berjudul “sequelae of …” (B90-B94, E64.-, E68, G09, I69.-, O97, T90-T98, Y85-Y89) yang digunakan untuk menunjukkan kondisi yang tidak didapatkan lagi, sebagai penyebab masalah yang saat ini sedang diperiksa atau diobati. Namun, kode yang diutamakan sebagai ‘KU’ adalah kode yang sesuai dengan bentuk sekuel itu. Kode “sequelae of ……” dapat ditambahkan sebagai kode tambahan.

Kalau terdapat sejumlah sekuel spesifik namun tidak ada yang lebih menonjol dalam hal kegawatan dan penggunaan sumber, boleh digunakan “Sequelae of …” sebagai ‘KU’, yang kemudian dikode pada kategori yang sesuai. Perhatikan bahwa kondisi penyebab bisa dinyatakan dengan istilah ‘old’ (lama), ‘no longer present’ (tidak terdapat lagi), dan sebagainya,. begitu pula kondisi yang diakibatkannya bisa dinyatakan sebagai ‘late effect of …..’ (efek lanjut …..), atau ‘sequela of …..’. Tidak diperlukan interval waktu minimal.

Kondisi utama    : Dysphasia akibat infark otak lama

Kondisi lain   : –

Kode:     Dysphasia (R47.0) sebagai ‘KU’. Kode ‘sequelae of cerebral infarction’ (I69.3) bisa digunakan sebagai kode tambahan pilihan.

(7)  Pengkodefikasian kondisi-kondisi akut dan kronis

Kalau kondisi utama dicatat sebagai akut (atau subakut) dan kronis, dan ICD menyediakan kategori atau subkategori yang berbeda untuk masing-masing, tapi tidak untuk gabungannya, kategori kondisi akut harus digunakan sebagai kondisi utama.

Kondisi utama    :           Kholesistitis akut dan kronis

Kondisi lain        : –

Kode:     Acute cholecystitis (K81.0) sebagai ‘KU’. Kode ‘chronic cholecystitis (K81.1) bisa sebagai kode tambahan pilihan.

(8)  Pengkodefikasian kondisi pasca-prosedur dan komplikasinya

Pada Bab XIX (T80-T88) tersedia kategori untuk komplikasi yang berhubungan dengan operasi dan prosedur lain, misalnya infeksi luka operasi, komplikasi mekanis benda-benda implantasi, syok, dsb. Hampir semua bab sistem tubuh juga berisi kategori untuk kondisi akibat prosedur dan teknik tertentu, atau akibat pembuangan organ, misalnya sindroma sembab-limfe pasca-mastektomi dan hipotiroidisme pasca-penyinaran. Kondisi tertentu yang terjadi setelah prosedur (misalnya pneumonia, embolisme paru) tidak dianggap sebagai kondisi tersendiri sehingga dikode seperti biasa, namun bisa diberi kode tambahan dari Y83-Y84 untuk menunjukkan hubungannya dengan suatu prosedur.

Kalau kondisi dan komplikasi ini dicatat sebagai kondisi utama, perlu dilakukan rujukan ke ‘modifier’ atau ‘qualifier’ pada Indeks Alfabet untuk pemilihan kode yang tepat.

Kondisi utama    :           Hipotiroidisme sejak tiroidektomi 1 tahun yll.

Kondisi lain   : –

Spesialisasi    :    Kedokteran umum

Kode:     Hipotiroidisme pasca-bedah (E89.0) sebagai ‘KU’.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: