Sistem Pelayanan RM di URI

Unit Rawat Inap (URI) adalah bagian yang bertanggung jawab terhadap data dan informasi medis dan keperawatan rawat inap. URI merupakan inti kegiatan pelayanan, dan di sinilah paling banyak terjadi perekaman dan pencatatan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
A. Tugas Pokok dan Fungsi URI
1. Setiap ada mutasi melaporkan ke TPPRI
2. Melakukan perekaman dan pencatatan identitas pasien, hasil pemeriksaan, diagnosa, pengobatan, dan tindakan yang dilakukan kepada pasien
3. Menentukan tindak lanjut dari hasil pemeriksaan, apakah rujuk, kontrol, atau dinyatakan sembuh.
4. Membuat surat rujukan dan jawaban rujukan
5. Membuat SHRI berikut dokumen RM RJ ke bagian assembling
6. Bersama dengan kasir melakukan kontrol pendapatan jasa pelayanan
B. Dokumen dan Catatan Yang Digunakan di URI
1. Dok RM RI sesuai jenis penyakitnya
2. Buku register URI
3. SHRI
4. Formulir Permintaan Pemeriksaan Penunjang
5. Admission note (surat perintah rawat inap)
6. Buku Ekspedisi
7. Formulir rincian pembayaran
8. Surat rujukan
9. Jawaban rujukan
Berdasarkan Surat Edaran Dirjen Yanmed No. : HK.00.06.1.5.01160 Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar Dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis, lembar dokumen RM RI meliputi :
1. Ringkasan riwayat masuk keluar
2. Surat permintaan Rawat
3. Anamnesis
4. Catatan lanjutan nurse/keperawatan
5. Formulir perjalanan penyakit/instruksi/tindakan/terapi
6. Daftar pen obatan/form catatan pemberian obat
7. Grafik S,N,T (observasi)
8. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang
9. Ringkasan diagnosis
10. Resume keluar (hidup/mati)
11. Formulir spesialisasi sesuai jenis spesialisasinya
12. Keseimbangan cairan
13. Laporan Anasthesi
14. Laporan Operasi
15. Laporan persalinan dan identifikasi bayi
16. Konsultasi
17. Diagnotik invasif
18. Informed Consent
19. Catatan dokter pasien pindah
20. Catatan nurse pasien pindah
21. Salinan resep
22. Sebab kematian
23. Pulang paksa
C. Deskripsi Kegiatan Pokok di URI
1. Setiap ada mutasi pasien memberitahukan ke TPPRI perihal nama-nama pasien yang rawat inap, pindahan dari bangsal lain, pasien yg dipindahkan ke bangsal lain, dan pasien yang keluar serta jumlah tempat tidur yang masih belum dipakai.
2. Menerima pasien berdasarkan admission note dan dokumen RM (dokumen RM RJ, GD dan RI) yg diantar oleh petugas pengantar pasien dari UGD atau URJdengan menandatangani pada buku ekspedisi.
3. Dokter dan perawat mencatat hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, rontgen, pengobatan, dan tindakan serta membubuhi nama dan tanda tangan sebagai penanggung jawab
4. Menindak lanjuti hasil pemeriksaan dengan memutuskan perlu tindak lanjut, dirujuk, kontrol atau sudah sembuh
5. Bila ada tindakan, sebelumnya pasien dan keluarga diberi cukup informasi, dan dimintakan persetujuan (informed concent). Dalam hal ini dapat tertulis atau tidak bergantung kasusnya
6. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang, buat surat permintaan pemeriksaan penunjang, kemudian ke IPP dan tempelkan hasil pemeriksaan IPP di dokumen RM
7. Membuat jawaban rujukan bila diperlukan
8. Membuat surat keterangan sakit, kematian, dan kelahiran bagi pasien yang sudah dinyatakan boleh keluar dari RS.
9. Mencatat kegiatan di register rawat inap
10. Membuat SHRI dan diserahkan ke bag assembling beserta dokumen RM RI
11. Membuat rincian beaya atas jasa pelayanan RI dan jasa tindakan RI untuk dibayar dikasir.
D. Informasi yang perlu dihasilkan di URI :
1. Identitas pasien meliputi nama, alamat, nama dan alamat keluarga pasien yang dapat dihubungi.
2. Jumlah pasien masuk, pindahan, dipindahkan, keluar mati 48jam, keluar hidup, di setiap bangsal. (SHRI)
3. Petugas RI dan dokter sebagai penanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan di URI
4. Jumlah pembayaran / cara bayar (RL1 halaman 6 item 18)

(sbr: Pengelolaan Sistem Rekam Kesehatan, Bambang Shofari (dr, MMR), tidak dipublikasikan)

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: